Bóc nhân tuyến tiền liệt bằng Laser Holmium (HoLep) trong điều trị bướu lành tuyến tiền liệt thể tích lớn

Thứ sáu, 21/08/2020, 09:57 GMT+7

Tăng sinh lành tuyến tiền liệt là bệnh lý phổ biến, gia tăng theo tuổi, ảnh hưởng đến khoảng 60-80% đàn ông trên 70 tuổi. Tại Bệnh viện Bình Dân, số liệu thống kê trong năm 2017 có 1200 bệnh nhân đến khám với chẩn đoán bướu tuyến tiền liệt. Trung bình, mỗi tháng Bệnh viện thực hiện phẫu thuật cắt đốt nội soi cho 40-60 trường hợp, chủ yếu là cắt đốt nội soi bằng điện đơn cực, lưỡng cực, kỹ thuật được thực hiện chủ yếu là cắt và đốt.

1_1Tuyến tiền liệt bình thường và tuyến tiền liệt tăng sinh

Phẫu thuật bướu lành tính tuyến tiền liệt kích thước lớn tiềm ẩn những nguy cơ và thử thách đối với các bác sĩ phẫu thuật niệu khoa.

Phương pháp cắt đốt nội soi cổ điển qua ngả niệu đạo bộc lộ nhiều yếu điểm đối với các bướu lành tuyến tiền liệt có kích thước lớn, nhất là những bướu trên 80 gram như: chảy máu, mất máu, hội chứng sau cắt đốt, thời gian đặt thông niệu đạo, thời gian nằm viện kéo dài, hẹp niệu đạo và tỷ lệ tái phát.

Một phương án khác để điều trị bướu tuyến tiền liệt kích thước lớn là mổ mở với mức độ xâm hại khá rõ ràng.

Bóc nhân tuyến tiền liệt bằng holmium laser kết hợp với máy xay mô được Gilling và cộng sự thực hiện lần đầu tiên vào năm 1998, qua những tiến bộ về kỹ thuật của laser holmium và máy xay mô, kỹ thuật bóc nhân tuyến tiền liệt ngày càng hoàn thiện và áp dụng rông rãi hơn ở nhiều trung tâm niệu khoa trên thế giới. Đây là phương pháp laser duy nhất được ủng hộ và đề xuất ở mức độ 1 bởi Hội Niệu khoa Hoa Kỳ và Hội Niệu khoa Châu Âu.

Tại Bệnh viện Bình Dân, chúng tôi bắt đầu thực hiện kỹ thuật bóc nhân tuyến tiền liệt bằng Holmium laser (HoLep) kết hợp máy xay mô từ tháng 12/2017. Tất cả các bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, đánh giá IPSS, thực hiện các xét nghiệm chuyên biệt, các xét nghiệm chuẩn bị cho cuộc mổ, giải thích và cam kết đồng ý phẫu thuật. Ghi nhận các chỉ số trước và sau mổ, chỉ số PSA, lưu lượng dòng tiểu, thể tích tuyến tiền liệt, thời gian phẫu thuật, máu mất, truyền máu, thời gian ròng nước, nằm viện, các tai biến và biến chứng chung quanh cuộc phẫu thuật.

Cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt qua ngả niệu đạo (TURP) vẫn được xem là phẫu thuật điều trị tiêu chuẩn cho bướu lành tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, phương pháp này bộc lộ một số hạn chế đối với những trường hợp bướu có kích thước lớn như: chảy máu, mất máu, rối loạn điện giải, nhiễm khuẩn niệu, thời gian mổ dài,… Chi phí điều trị cao do thời gian nằm viện kéo dài. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ, song cắt đốt nội soi kinh điển vẫn là lựa chọn thứ yếu cho những bướu tuyến tiền liệt kích thước lớn, là thách thức cho các nhà niệu khoa. Những yếu điểm của cắt đốt nội soi kinh điển đã kích thích sự phát triển một phương pháp hiệu quả hơn, ít xâm lấn hơn mà hiệu quả tối thiểu phải ngang với cắt đốt nội soi kinh điển hoặc mổ mở.

Bóc nhân tuyến tiền liệt bằng Holmium laser (HoLep) qua ngả nội soi niệu đạo kết hợp với máy xay mô được áp dụng rộng rãi hơn 10 năm qua ở nhiều trung tâm niệu khoa trên thế giới. Đây là phương pháp laser duy nhất được Hội Niệu khoa Hoa Kỳ và Hội Niệu khoa Châu Âu ủng hộ và đề xuất. HoLep đã được nhiều chuyên gia đề xuất trở thành phương pháp điều trị phẫu thuật tiêu chuẩn mới cho bướu lành tuyến tiền liệt.

Tham khảo y văn chúng tôi tìm được 6 nghiên cứu so sánh HoLep và cắt đốt nội soi kinh điển. Không có sự khác biệt về IPSS và Qmax tại thời điểm 1 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật. Tuy nhiên, tại thời điểm 12 tháng HoLep tỏ ra vượt trội hơn TURP về các IPSS và lưu lượng dòng tiểu tối đa. Các nghiên cứu đều cho thấy bệnh nhân được sử dụng HoLep có mức độ giảm hemoglobin thấp, tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu ít, thời gian ròng nước, thời gian lưu thông niệu đạo, thời gian nằm viện ngắn và kết quả lâu dài sau 5 năm khá tốt.

Chúng tôi thực hiện kỹ thuật bóc nhân tuyến tiền liệt bằng Holmium laser của hãng Boston Scientific, Mỹ và máy laser Cyber-Ho, Ý, với dây laser 600mcrm, với mức năng lượng 1200-1800mJ, tần số 12-20 Hz, công suất 34-50W.

Các bước thực hiện phẫu thuật:

Sau khi nội soi bàng quang niệu đạo đánh giá và kiểm tra tất cả các thương tổn, chúng tôi bắt đầu xác định các điểm mốc: 5, 7, 12 giờ trong đó có 2 điểm ngay sau ụ núi. Tiến hành thực hiện 2 đường cắt tại vị trí 5 và 7 giờ từ cổ bàng quang đến trước ụ núi, chiều sâu đến hết vỏ phẫu thuật của nhân tuyến tiền liệt.

Bắt đầu tiến hành bóc nhân thùy giữa theo hướng từ ụ núi vào cổ bàng quang, vừa bóc nhân vừa cầm máu điểm.

Tiếp tục thực hiện một đường cắt rạch tại vị trí 12 giờ, bóc nhân thùy trái và thùy phải với cách thức tương tự.

Nhân bướu cuối cùng được xây và hút ra bằng máy xây mô. Thu và cân bệnh phẩm, gởi bệnh phẩm phân tích giải phẫu bệnh.

2_2Dùng laser Holmium bóc nhân phì đại của tuyến tiền liệtCó 65 bệnh nhân trải qua phẫu thuật bóc nhân tuyến tiền liệt bằng Holmium laser với các chỉ số trước mổ như sau tuổi trung bình là 59± 9,6; IPSS 23,5± 5,2; PSA 6,8± 3,3ng/ml; kích thước bướu 68,5± 22,3 (65-115) ml; lưu lượng dòng tiểu tối đa trước mổ 5,7± 2,6ml/s;

Trong và sau mổ chúng tôi ghi nhận các chỉ số:

Thời gian mổ trung bình là 93,5± 18 phút;

Mức độ giảm hemoglobin 0,5-2,2g/dl;

Khối lượng mô lấy đi 43,2± 11,5g;

Thời gian ròng nước 36-48 giờ;

Lưu thông tiểu 48 giờ;

Thời gian nằm viện trung bình 2,5 ngày;

Không có trường hợp phải phẫu thuật lại do chảy máu.

Không có trường hợp nhiễm khuẩn huyết sau phẫu thuật, tỷ lệ ghi nhận trong y văn là 1-3%.

Giải phẫu bệnh sau mổ đều là tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt.

 

Các ưu điểm của kỹ thuật bóc nhân tuyến tiền liệt:

Giảm chảy máu và mất máu, trong nghiên cứu 65 trường hợp tại Bệnh viện Bình Dân, chúng tôi ghi nhận mức độ giảm hemoglobin 0,5- 2,2g/dl, không có trường hợp nào cần phải truyền máu. So với các nghiên cứu khác, như nghiên cứu của Peter Gilling (2012) và cộng sự, nghiên cứu của Lei Yin (2013) mức độ giảm hemoglobin trung bình là 1,8g/dl.

Đối với cắt đốt nội soi kinh điển, mạch máu sẽ bị cắt ngang sau mỗi nhát cắt, cho đến khi chúng ta cắt đến sát vỏ bao và đốt cầm máu. Trong khi bóc nhân bằng laser, sau khi nhân tuyến được bóc ra khỏi vỏ, nguồn máu máu cấp cho nhân sẽ bị cắt đứt. Việc cầm máu điểm bằng laser dưới màn hình nội soi rõ ràng sẽ nhanh chóng và hiệu quả hơn, đưa đến lượng máu mất sẽ ít hơn so với cắt đốt nội soi kinh điển. Việc cầm máu trong phẫu thuật bóc nhân bằng laser sẽ dễ dàng nhanh chóng và hiệu quả hơn đưa đến mất máu ít hơn.

Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn niệu, bệnh nhân bướu lành tuyến tiền liệt thường kèm tiểu khó hay bí tiểu là yếu tố thúc đẩy nhiễm khuẩn niệu, vi khuẩn từ đường niệu có thể xâm nhập qua những mạch máu bị tổn thương và vỏ bao bị thủng điều này làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết. Đối với kỹ thuật bóc nhân tuyến tiền liệt, ít chảy máu và việc cầm máu trực tiếp nhanh chóng, dễ dàng cùng với nguy cơ rách vỏ bao thấp sẽ giúp giảm được đáng kể nguy cơ nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận không có trường hợp nào nhiễm khuẩn huyết trong và sau mổ, góp phần làm giảm đáng kể thời gian nằm viện và chi phí điều trị của bệnh nhân.

Các ưu điểm khác của HoLep, những tiến bộ gần đây về các kỹ thuật ít xâm lấn đã tạo nên thách thức cho cắt đốt nội soi kinh điển với những khuyết điểm liệu có còn là tiêu chuẩn vàng nữa hay không. Chẳng hạn, về mặt kỹ thuật tỷ lệ xuất tinh ngược dòng trong cắt đốt nội soi kinh điển khoảng 70%. Đối với bóc nhân tuyến tiền liệt bằng Holmium laser, nếu thực hiện tốt kỹ thuật bóc nhân chúng ta có thể bảo tồn được cổ bàng quang, giúp giảm khó chịu do xuất tinh ngược dòng ở những bệnh nhân còn hoạt động tình dục, mặc dù yếu tố này chưa đánh giá đầy đủ và chính xác trong nghiên cứu của chúng tôi, tuy vậy nó mở ra một hướng mới trong việc bảo tồn cổ bàng quang, giúp hoàn thiện hơn các phương pháp điều trị.

Một điểm khác biệt nữa khi so với bóc hơi tuyến tiền liệt bằng laser KTP là bóc nhân tuyến tiền liệt bằng Holmium laser (HoLep) có thể lấy được bệnh phẩm đầy đủ, hết sức cần thiết cho việc phân tích giải phẫu bệnh. Có khoảng 2-10% các trường hợp ung thư tuyến tiền liệt phát hiện được sau khi điều trị bằng cắt đốt nội soi kinh điển.

KẾT LUẬN

Mặc dù bóc nhân tuyến tiền liệt bằng Holmium laser (HoLep) yêu cầu trang thiết bị hiện đại và đường cong học tập dài. Tuy nhiên, phương pháp này ngày càng được thực hiện ở nhiều trung tâm niệu khoa trên thế giới, là phương pháp được các Hội tiết niệu chấp nhận với mức độ chứng cứ cao nhất. HoLep có thể trở thành điều trị phẫu thuật tiêu chuẩn trong bệnh lý tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Hiệu quả của phương pháp này có thể so sánh với cắt đốt nội soi kinh điển đối với những bướu kích thước vừa và nhỏ; với mổ mở cho những bướu kích thước lớn với mức độ xâm lấn ít hơn.

Với những tiến bộ về kỹ thuật laser và máy xay mô, phẫu thuật bóc nhân tuyến tiền liệt bằng holmium laser cho những bướu lành tuyến tiền liệt có kích thước lớn trong tay của các phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm là một phẫu thuật an toàn và khả thi. Bệnh nhân trải qua phẫu thuật HoLep có một kết quả khá tốt với mức độ mất máu, thời gian nằm viện, thời gian lưu thông tiểu và kết quả lâu dài được bảo đảm.

BS.CKII. Nguyễn Ngọc Châu, BS. Hồ Xuân Tuấn