Báo cáo khoa học: Các tiến bộ kỹ thuật tác động đến kết quả phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc và tạo hình bàng quang bằng ruột

Tác giả: Nguyễn Ngọc Châu, Văn Thành Trung, Hồ Xuân Tuấn, Trịnh Nguyên Bách

 

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Cắt bàng quang tận gốc là chỉ định bắt buộc đối với ung thư bàng quang xâm lấn cơ. Sau cắt bàng quang việc tạo hình bàng quang bằng hồi tràng giúp bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn. Đây là một trong những phẫu thuật lớn nhất của niệu khoa. Nhiều kỹ thuật, thủ thuật được áp dụng để làm giảm nguy cơ, bệnh suất và tử suất trong và sau mổ.

Mục tiêu: Báo cáo kết quả của việc ứng dụng các kỹ thuật tiên tiến, các dụng cụ mới vào phẫu thuật cắt bàng quang và tạo hình bàng quang bằng hồi tràng hay chuyển lưu nước tiểu

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt ca, không nhóm chứng.

Kết quả: Từ tháng 4/2107 đến tháng 10/2019 có 194 trường hợp cắt bàng quang tận gốc do ung thư, có 171 bệnh nhân nam và 23 nữ, trong đó có 61 trường hợp mổ mở cắt bàng quang và tạo hình bàng quang bằng hồi tràng, 78 trường hợp cắt bàng quang chuyển lưu nước tiểu, 55 trường hợp phẫu thuật nội soi robot gồm 48 nam và 7 bệnh nhân nữ, có 43 trường hợp tạo hình bàng quang ruột và 12 trường hợp chuyển lưu nước tiểu.  Tất cả các trường hợp cắt bàng quang đều có sử dụng dao cắt siêu âm. Các trường hợp bàng quang tân tạo được đặt thông JJ niệu quản. Có 12 bệnh nhân có hóa trị tân hỗ trợ. Thời gian cắt bàng quang trung bình đối với mổ mở và PTNS robot là 115 phút và 100 phút. Thời gian tạo hình bàng quang là 115 phút đối với mổ mở và 135 phút đối với PTNS robot. Thời gian mổ toàn bộ của mổ mở là 330 phút so với 340 phút của PTNS robot. Lượng máu mất trung bình đối với mổ mở là 531ml và 417ml đối với PTNS robot. Thời gian dùng kháng sinh trung bình của mổ mở cắt bàng quang tạo hình và mổ robot là 6,6 ngày (1-13 ngày). Đối với cắt bàng quang và chuyển lưu nước tiểu ra da chúng tôi sử dụng kháng sinh dự phòng 3 liều. Thời gian hậu phẫu trung bình của mổ mở và PTNS robot lần lượt là 10,2 và 7,2 ngày. Biến chứng nhiễm khuẩn niệu tính chung là 3,1%, các biến chứng khác như biến chứng tiêu hóa, bệnh lý nội khoa tính chung của mổ mở và của PTNS robot là 8,3%. Tỷ lệ nhập viện lại trong vòng 3 tháng sau mổ của mổ mở và PTNS robot lần lượt là 16,7% và 14,9%.

Kết luận: Việc ứng dụng những kỹ thuật mới, dụng cụ mới vào trong phẫu thuật cắt bàng quang và tạo hình bàng quang ruột, góp phần giảm lượng máu mất, giảm thời gian nằm viện, giảm thời gian sử dụng kháng sinh, không làm giảm thời gian mổ trung bình, không ảnh hưởng đến các biến chứng chu phẫu cũng như tỷ lệ nhập viện lại trong vòng 3 tháng sau mổ. PTNS robot cắt bàng quang và tạo hình bàng quang trực vị là một chọn lựa mới, có lượng máu mất ít hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn. Không có khác biệt quan trọng với mổ mở về thời gian mổ toàn bộ, các biến chứng chu phẫu và tỷ lệ nhập viện lại trong 3 tháng sau mổ . Cần những nghiên cứu được thiết kế tốt hơn để đánh giá loại phẫu thuật nội soi robot này.

Từ khóa: cắt bàng quang tận gốc, bàng quang tân tạo, phẫu thuật nội soi robot.

ABSTRACT

THE ADVANCES AND IMPROVEMENTS IN TECHNOLOGY INFLUENCED TO PERIOPERATIVE OUTCOMES OF RADICAL CYSTECTOMY AND ORTHOTOPIC NEOBLADDER

Nguyen Ngoc Chau, Van Thanh Trung, Ho Xuan Tuan, Trinh Nguyen Bach

Introduction: Radical cystectomy represents the standard of care for muscle invasive bladder cancer. This is the most complicated urinary surgery. There are many advances in technology to reduce complication and improve perioperative outcome.

Objective: In this study we evaluate and report perioperative characteristic of patients with ORC, RARC with neobladder and urinary diversion in our Bladder Surgery Unit at Binhdan hospital since April 2018 to October 2019.

Material and methods: Since April 2018 to October 2019, we identified patients with non metastatic bladder cancer, performed ORC or RARC. We obtained all periopertive patients characteristics: TNM, neoadjuvant, operating time, blood loss, transfusion, complications, lenght of stay, length of antibiotic, re-admisstion rate in first 3 months post operation.

Results: A total of 194 patients with radical cystectomy in 18 months at Bladder Tumor Surgery Unit of Binh Dan hospital, staging from T2N0M0 to T3N0M0, 171 male and 23 female patients, 55 patients undergoing RARC, 43 patients with neobladders, 12 patients with urinary diversion; 61 patients undergone open radical cystectomy and neobladder, 78 patients with urinary diversion(ileal conduit, pouch or cutaneous ureterostomy), neobladder composed V-shape, Hautmann and Padua type. 12 patients with neoadjuvant. Average time of open cystectomy and robotics assited are 115 and 100 minutes, time of open neobladder reconstruction was 115, 135 minutes for robotic assited neobladder, total operative time were 330 and 340 minutes for open and robotic surgery. Blood loss of ORC and RARC are 531 and 417 ml, antibiotic length of patients with RARC neobladder and ORC neobladder were 6.6 days (1-13 days), urinary diversion was used prophylaxis. Lenghth of stay were 10.2 and 7.2 days for ORC and RARC neobladder. Overall perioperative complication was 8.3% and 9.1% for ORC and RARC. Three months readmissions rate were 16.7% and 14.9% for ORC and RARC.

Conclusion: Applying new techniques and equipments ro radical cystectomy and neobladder were related to reduce blood loss, antibiotic using time, length of stay. However, this trial failed to identify large advantages in operative time, perioperative complication and readmission rates in compare with our previous series. RARC is a novelty alternative for open cystectomy neobladder with advantages in blood loss, length of stay and need more well- designed trials.

Keywords: open radical cystectomy, robotic assisted radical cystectomy, neobladder intracoporeal, extracoporeal.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Số lượng bệnh nhân ung thư bàng quang được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Bình Dân năm 2018 khoảng 1200 trường hợp, trong đó có 500 trường hợp bệnh mới, tỷ lệ bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn cơ chiếm tỷ lệ 25–30%.

Cắt bàng quang tận gốc là chỉ định bắt buộc đối với ung thư bàng quang xâm lấn cơ và là chỉ định cân nhắc trong một số trường hợp khác của ung thư bàng quang. Sau cắt bàng quang việc tạo hình bàng quang bằng hồi tràng giúp bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn, dễ hòa nhập với cộng đồng hơn. Đây là một trong những phẫu thuật lớn nhất của niệu khoa: bởi mức độ xâm lấn của phẫu thuật, thời gian mổ, thời gian hồi phục và các quy trình chăm sóc hết sức công phu để đạt được hiệu quả trước mắt và lâu dài của phẫu thuật.

Đã có nhiều nghiên cứu về loại phẫu thuật này, về các phương tiện phẫu thuật cắt bàng quang trong mổ mở, mổ nội soi kinh điển và gần đây là PTNS robot được ứng dụng tăng dần vào loại phẫu thuật này với tỷ lệ gia tăng từ 0,8%-20,4% trong 5 năm 2008-2013 và cho đến nay vẫn còn nhiều thử thách cho loại phẫu thuật này⁽⁸⁾.

Nhu cầu cấp thiết đặt ra là phải có những kỹ thuật, phương tiện, dụng cụ hỗ trợ làm sao cho những phẫu thuật này trở nên an toàn hơn, ít tai biến biến chứng, giảm tỷ lệ truyền máu, thời gian hồi phục nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn. Tại Bệnh viện Bình Dân chúng tôi thực hiện phẫu thuật cắt bàng quang tạo hình bàng quang trực vị từ hơn 25 năm và PTNS robot từ năm 2016, những yêu cầu trên đã thúc đẩy chúng tôi tìm hiểu và áp dụng các kỹ thuật mới, sử dụng các trang thiết bị hiện đại vào trong loại phẫu thuật này.

Gần đây chúng tôi tiếp tục đẩy mạnh nghiên cứu và ứng dụng các phương tiện, dụng cụ kỹ thuật mới vào trong loại phẫu thuật này nhằm tiếp tục cải tiến hơn nữa kết quả chu phẫu cho bệnh nhân, giảm chi phí, giảm thời gian điều trị và nâng cao chất lượng của loại phẫu thuật này.

Mục tiêu

• Đánh giá tác động của việc ứng dụng các kỹ thuật, các dụng cụ phẫu thuật lên kết quả chu phẫu của phẫu thuật cắt bàng quang và tạo hình bàng quang ruột.
• Báo cáo kết quả của việc ứng dụng các kỹ thuật tiên tiến, các dụng cụ mới vào phẫu thuật cắt bàng quang và tạo hình bàng quang bằng hồi tràng hay chuyển lưu nước tiểu bằng phương pháp mổ mở và mổ nội soi robot.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu

Bệnh nhân ung thư bàng quang đến khám và điều trị tại bệnh viện Bình Dân

Dân số nghiên cứu

Bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn cơ có chỉ định cắt bỏ bàng quang tận gốc

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn cơ có chỉ định cắt bỏ bàng quang tận gốc đồng ý và có khả năng chịu được phẫu thuật.

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ, bệnh lý nội khoa được bác sĩ gây mê đánh giá không phẫu thuật được

Tiêu chuẩn đánh giá

Dựa trên phân độ TNM của ung thư bàng quang trên hình ảnh học và giải phẫu bệnh.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt ca, không nhóm chứng.

Thời gian - địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại đơn vị phẫu thuật bướu bàng quang bệnh viện Bình Dân từ tháng 4/2018 đến tháng 10/2019.

Cỡ mẫu

Nghiên cứu mô tả, thu thập tất cả các số liệu của bệnh nhân đạt tiêu chuẩn chọn mẫu.

Thu thập và xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0.

Mô tả nghiên cứu

Trước mổ chúng tôi ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh của bướu, đánh giá giai đoạn TNM của bướu. Thực hiện MSCT cho tất cả các trường hợp bướu bàng quang có chỉ định cắt bàng quang vừa để đánh giá đường tiểu trên, phân giai đoạn TNM vừa giúp loại trừ bướu niệu mạc có thể xuất phát từ đường tiểu trên.

Tùy theo sự đồng thuận của bệnh nhân chúng tôi tiến hành phẫu thuật mổ mở hoặc mổ nội soi có robot hỗ trợ.

• Đối với mổ mở, chúng tôi tiến hành cắt bàng quang tận gốc, nạo hạch chậu bịt hai bên, sau đó tiến hành tạo hình bàng quang trực vị kiểu Hautmann, Padua, kiểu chữ V hoặc chuyển lưu nước tiểu qua ống hồi manh tràng kiểu Bricker hoặc mở hai niệu quản ra da.
• Đối với phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ, sau khi cắt bàng quang tận gốc, nạo hạch chậu bịt chúng tôi tiến hành tạo hình bàng quang bằng hồi tràng trong cơ thể kiểu hình chữ V, hoặc tạo hình bàng quang bằng hồi tràng ngoài cơ thể kiểu Hautmann, kiểu chữ V sau đó đưa bàng quang tân tạo vào bụng qua chỗ mở bụng lấy bướu và khâu nối xuống niệu đạo bằng robot. Hoặc chuyển lưu nước tiểu theo kiểu Briker hoặc mở 2 niệu quản ra nếu bệnh nhân không có chỉ định tạo hình bàng quang ruột.
• Tất cả các trường hợp cắt bàng quang đều sử dụng dao cắt siêu âm Harmonic hoặc Ligasure. Thực hiện khâu nối ruột ruột bằng stappler hoặc nối tay cổ điển. Tất cả các trường hợp bàng quang tân tạo đều đặt thông JJ niệu quản và mở bàng quang tân tạo ra da.
• Trong mổ chúng tôi ghi nhận thời gian cắt bàng quang, lượng máu mất, có truyền máu, số hạch chậu, thời gian tạo hình, tai biến, biến chứng.
• Sau mổ chúng tôi ghi nhận thời gian sử dụng kháng sinh, lý do thay đổi, nâng bậc kháng sinh, thời gian hậu phẫu, các tai biến biến chứng, các lý do can thiệp lại nếu có. Tiếp tục theo dõi ghi nhận các lý do phải nhập viện lại của bệnh nhân trong 3 tháng đầu sau mổ cùng các can thiệp diễn ra.

KẾT QUẢ

Từ tháng 4/2107 đến tháng 10/2019 có 194 trường hợp cắt bàng quang tận gốc do ung thư với phân giai đoạn trước mổ từ T2NoMo đến T3NoMo, bao gồm 171 bệnh nhân nam và 23 nữ, trong đó có 61 trường hợp mổ mở cắt bàng quang và tạo hình bàng quang bằng hồi tràng, 78 trường hợp cắt bàng quang chuyển lưu nước tiểu, 55 trường hợp phẫu thuật nội soi robot cắt bàng quang tận gốc gồm 48 nam và 7 bệnh nhân nữ, trong đó có 43 trường hợp tạo hình bàng quang ruột (có 3 bệnh nhân nữ) và 12 trường hợp chuyển lưu nước tiểu. Mổ mở tạo hình bàng quang trực vị bao gồm bàng quang hồi tràng kiểu chữ V, kiểu Hautmann và kiểu Padua. PTNS robot cắt bàng quang tận gốc có tạo hình bàng quang bằng hồi tràng trong và ngoài cơ thể. Tất cả các trường hợp cắt bàng quang đều có sử dụng dao cắt siêu âm. Các trường hợp bàng quang tân tạo được đặt thông JJ niệu quản khi khâu nối niệu quản vào bàng quang tân tạo. Có 12 bệnh nhân có hóa trị tân hỗ trợ.

Thời gian cắt bàng quang trung bình đối với mổ mở và PTNS robot là 115 phút và 100 phút. Thời gian tạo hình bàng quang bằng hồi tràng tính từ lúc xẻ đoạn ruột làm bàng quang đến thời điểm cuối cùng mở bàng quang tân tạo ra da, 115 phút đối với mổ mở và 135 phút đối với PTNS robot. Thời gian mổ toàn bộ của mổ mở là 330 phút so với 340 phút của PTNS robot.

Lượng máu mất trung bình đối với mổ mở là 531ml và 417ml đối với PTNS robot.

Sử dụng kháng sinh tiêm tĩnh mạch và thời gian dùng kháng sinh trung bình của mổ mở cắt bàng quang tạo hình cũng như PTNS robot là 6,6 ngày (từ 1-13 ngày).Đối với cắt bàng quang và chuyển lưu nước tiểu ra da chúng tôi sử dụng kháng sinh dự phòng 3 liều. Thời gian hậu phẫu trung bình của mổ mở và PTNS robot lần lượt là 10,2 và 7,2 ngày.

Biến chứng nhiễm khuẩn niệu phải dùng kháng sinh kéo dài là là 3,1%, các biến chứng khác như biến chứng về tiêu hóa, rò nước tiểu, các bệnh lý nội khoa của mổ mở và của PTNS robot là 8,3% và 9,1%.

Có 6 bệnh nhân phải can thiệp lại do biến chứng tắc ruột sau mổ do dính 3 trường hợp, 1 trường hợp dò nước tiểu lượng lớn, kéo dài, 2 trường hợp bung thành bụng do nhiễm khuẩn và dinh dưỡng kém.

Tỷ lệ nhập viện lại trong vòng 3 tháng sau mổ của mổ mở và PTNS robot lần lượt là 16,7% và 14,9%.

Bảng 1. Số lượng và tỷ lệ các loại phẫu thuật cắt bàng quang trong nghiên cứu.

Phương pháp mổ	Số lượng	Tỷ lệ
Mổ mở cắt bàng quang tạo hình bàng quang bằng hồi tràng	61	31,4 %
Mổ mở cắt bàng quang chuyển lưu kiểu Bricker	18	9,3%
Mổ mở cắt bàng quang mở 2 niệu quản ra da	60	31%
PTNS robot cắt bàng quang + tạo hình bàng quang bằng ruột trong cơ thể	3	1,1%
PTNS robot cắt bàng quang + tạo hình bàng quang bằng ruột ngoài cơ thể	40	20,6%
PTNS robot cắt bàng quang + chuyển lưu nước tiểu kiểu Bricker	3	1,1%
PTNS robot cắt bàng quang + mở 2 niệu quản ra da	9	3,1%
Tổng cộng	194	100%

Bảng 2. Thời gian mổ, lượng máu mất, tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu.

	Số lượng	Thời gian cắt bàng quang	Máu mất (ml)	Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu
Mổ mở cắt bàng quang	149	115 phút	531	24,6%
PTNS robot cắt bàng quang	55	100 phút	417	16,7%

Bảng 3. Thời gian sử dụng kháng sinh và thời gian hậu phẫu của các loại phẫu thuật.

	Thời gian dùng kháng sinh	Thời gian hậu phẫu (ngày)
Mổ mở cắt bàng quang tạo hình bàng quang bằng hồi tràng	7,1	10,2
Mổ mở cắt bàng quang chuyển lưu kiểu Bricker	KS dự phòng	9,3
Mổ mở cắt bàng quang mở 2 niệu quản ra da	KS dự phòng	7,9
PTNS robot cắt bàng quang + tạo hình bàng quang bằng ruột	5,6	8,4
PTNS robot cắt bàng quang + chuyển lưu nước tiểu kiểu Bricker	KS dự phòng	8,2
PTNS robot cắt bàng quang + mở 2 niệu quản ra da	KS dự phòng	7,5

BÀN LUẬN

Về thời gian mổ và lượng máu mất. Trong nghiên cứu này, ngoài dao điện thường sử dụng chúng tôi sử dụng các loại dao cắt như dao cắt siêu âm , dao cắt ligasure làm cho phẫu thuật viên cảm thấy thoải mái và thấy nhanh gọn hơn trong giai đoạn cắt bàng quang, tuy nhiên thu thập kết quả thời gian cắt bàng quang của mổ mở và PTNS trung bình là 115 và 100 phút, máu mất 531 và 417 ml so với các nghiên cứu mổ mở trước đây của chúng tôi, cũng như các tác giả Đào Quang Oánh, Thái Minh Sâm, khi không dùng các loại dao cắt này là 120 phút, máu mất trung bình là 550ml, cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian và lượng máu mất khi sử dụng thêm các loại dụng cụ này. Cũng có thể do các phẫu thuật viên thực hiện loại phẫu thuật này là các PTV đã có nhiều kinh nghiệm, việc sử dụng các thiết bị này không làm ành hưởng đến kết quả các biến số này^{(2, 5, 9, 10)}.

Có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu trong mổ mở kinh điển và PTNS robot 24,6% so với 16,7%. Báo cáo của Parekh và cộng sự năm 2013 lượng máu mất đối với mổ mở và PTNS robot là 800ml so với 400ml. Tác giả Novara (2015) báo cáo lượng máu mất trung bình của PTNS robot từ 260-480ml. Sự khác biệt về lượng máu mất giữa mổ mở và PTNS là do khả năng tiếp cận, phẫu tích tốt hơn của robot ở các vị trí khuất mà mổ mở không nhìn thấy rõ được như mặt sau bàng quang, hai cánh bên gần tuyến tiền liệt, nơi có nhiều mạch máu cung cấp cho bàng quang, tuyến tiền liệt, do khả năng cầm máu tốt hơn của các dụng cụ robot ở vị trí tĩnh mạch lưng dương vật, nơi có khả năng gây mất máu nhiều khi mổ mở^{(6, 7)}.

Thời gian sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu, đối với các trường hợp cắt bàng quang chuyển lưu nước tiểu ra da hoặc qua ống hồi tràng, chúng tôi sử dụng kháng sinh dự phòng. Đối với các trường hợp tạo hình bàng quang trực vị chúng tôi sử dụng kháng sinh điều trị 7,1 ngày ở bệnh nhân mổ mở và 5,6 ngày đối với PTNS robot, có trường hợp chúng tôi sử dụng kháng sinh dự phòng 3 liều, so với các nghiên cứu trước đây của chúng tôi năm 2014 từ 12-18 ngày, thời gian sử dụng kháng sinh như vậy rút ngắn hơn rất nhiều, có ý nghĩa thống kê. Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc và tạo hình bàng quang ruột là phẫu thuật rất lớn vừa xâm nhập đường tiết niệu vừa vào đường tiêu hóa nên việc sử dụng kháng sinh dự phòng hay kháng sinh điều trị là điều mà chúng tôi rất cân nhắc và đang nghiên cứu, qua theo dõi và phân tích kết quả trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy việc bảo đảm các vị trí khâu nối ruột, tạo hình bàng quang, niệu quản, niệu đạo, kiểm tra xì rò trong mổ, cùng với bơm rửa bàng quang sau mổ sớm, đúng và đủ bảo đảm không tắc nghẽn kết hợp với việc theo dõi sát giúp chúng tôi mạnh dạn sử dụng kháng sinh ngắn ngày, không những giúp giảm các triệu chứng khó chịu do việc sử dụng kháng sinh dài ngày như viêm đau tĩnh mạch, tiêu chảy, giảm ngon miệng…, mà còn giúp giảm chi phí điều trị, giảm thời gian nằm viện, tránh việc sử dụng kháng sinh không cần thiết.

Thời gian hậu phẫu 10,2 ngày đối với mổ mở cắt bàng quang tạo hình bàng quang ruột và 8,4 ngày đối với PTNS robot. Đối với mổ mở có thể so sánh với nghiên cứu trước đây của chúng tôi năm 2014 thời gian hậu phẫu trung bình là 15,3 ngày (12-28 ngày), của tác giả Đào Quang Oánh là 18,3 ngày (12-38), tác giả Thái Minh Sâm 15,3 ngày. Báo cáo của tác giả Parekh trên 40 bệnh nhân cắt bàng quang, tạo hình bàng quang ruột cho thấy PTNS robot giúp giảm được 5 ngày hậu phẫu so với mổ mở (p=0,11). Trong báo cáo của tác giả Novara năm 2015 rút ra từ 105 nghiên cứu, thời gian hậu phẫu trung bình của PTNS robot là 9 ngày cho tất cả các loại chuyển lưu nước tiểu, tác giả cho rằng PTNS robot có lượng máu mất ít hơn, tỷ lệ truyền máu thấp hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ mở cắt bàng quang và tạo hình bàng quang bằng ruột, tuy nhiên cũng giống như mổ mở nguy cơ biến chứng sau mổ cao bao gồm cả những biến chứng nghiêm trọng và phải can thiệp lại^{(2, 6, 7, 9)}.

So sánh giữa mổ mở và PTNS robot, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy lượng máu mất ít hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn cho PTNS robot. Không có khác biệt quan trọng về thời gian mổ toàn bộ, thời gian sử dụng kháng sinh. Biến chứng chu phẫu, tỷ lệ nhập viện lại là như nhau. Trong nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên của Bochner từ năm 2010 đến 2013 so sánh giữa mổ mở và PTNS robot cắt bàng quang tận gốc, nạo hạch, kết hợp mổ mở tạo hình bàng quang trên 114 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ biến chứng trong vòng 90 ngày, mức độ 2-5 theo Clavien của RARC và ORC là 62% và 66%, RARC có lượng máu mất ít hơn nhưng thời gian mổ dài hơn khá nhiều, kết quả giải phẫu bệnh sau mổ như nhau, tác giả cho rằng chưa tìm ra được sự khác biệt vượt trội của PTNS robot so với mổ mở đối với loại siêu phẫu thuật này. Tuy nhiên kết quả của chúng tôi đồng thuận với các tác giả Leow và cộng sự, Hu và cộng sự, Hanan và cộng sự. Kết hợp các ý kiến và nghiên cứu cho thấy ưu điểm của PTNS robot về lượng máu mất và thời gian nằm viện ngắn hơn^{(1, 3, 4, 8)}.

Tỷ lệ nhập viện lại của mổ mở và PTNS robot trong nghiên cứu là 16,7% và 14,9%. Trong khi tác giả Novara và cộng sự báo cáo tỷ lệ nhập viện lại trong 30 ngày của PTNS robot tạo hình bàng quang bằng ruột trong cơ thể là 45,7%, tỷ lệ tử vong chung là 3%, tuy nhiên đây không phải là so sánh trực tiếp và trong nghiên cứu của chúng tôi 50/55 trường hợp phẫu thuật robot là tạo hình bàng quang theo kiểu ngoài cơ thể. Chúng tôi nhận thấy việc tạo hình bàng quang ngoài cơ thể bảo đảm việc khâu nối chắc chắn hơn, nhất là khi khâu nối niệu quản bàng quang, thời gian ngắn hơn, ít xì rò khi bơm nước kiểm tra và không làm cho vết mổ lấy bệnh phẩm kéo dài hơn⁽⁶⁾.

KẾT LUẬN

Việc ứng dụng những kỹ thuật mới, dụng cụ mới vào trong phẫu thuật góp phần giảm thời gian mổ, thời gian nằm viện, liều lượng kháng sinh, phẫu thuật viên cảm thấy nhẹ nhàng hơn đối với loại phẫu thuật rất lớn này. Tuy nhiên các dụng cụ và kỹ thuật này không làm giảm lượng máu mất trung bình, không ảnh hưởng đến các biến chứng chu phẫu, tỷ lệ phải nhập viện lại trong vòng 3 tháng sau mổ. PTNS robot cắt bàng quang và tạo hình bàng quang trực vị khả thi, lượng máu mất ít hơn, tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu thấp hơn. Thời gian hậu phẫu, nằm viện ngắn hơn so với mổ mở, không có các biến chứng bung vết mổ và nhiễm trùng vết mổ. Không có khác biệt quan trọng giữa mổ mở và PTNS robot về các biến chứng chu phẫu và tỷ lệ nhập viện lại trong 3 tháng sau mổ. Cần những nghiên cứu được thiết kế tốt hơn để đánh giá loại phẫu thuật nội soi robot này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bochner BH et al (2015). Comparing open radical cystectomy and robotic-assisted laparosopic radical cystectomy: A randomized clinical trial. Eur Urol 2015. Vol. 67, pp.1042-1050.
2. Đào Quang Oánh (2009). Khảo sát kết quả tạo hình bàng quang thay thế bằng ruột. Luận án Tiến sĩ Y học. Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
3. Hu JC et al (2016). Perioperative outcomes, health care cost and survival after robotic assisted versus open radical cystectomy: A national comparative effectiveness study. Eur Urol. Vol.70, pp 195-202.
4. Leow JJ et al (2014). Propensity matched comparision of morbidity and cost of open and robot assisted radical cystectomies: A comtemporary population- based analysis in the United States. Eur Urol. Vol 66,pp. 569-576.
5. Nguyễn Ngọc Châu (2014). Đánh giá sớm kết quả phẫu thuật tạo hình bàng quang trực vị theo phương pháp Padua. Luận án chuyên khoa cấp 2. ĐHYD TP Hồ Chí Minh.
6. Novara G, Catto JWF, Wilson T, et al(2015). Systematic review and cumulative analysis of perioperative outcomes and complication after robot assisted radical cystectomy. Eur Urol. Vol 67: pp.376-401.
7. Parekh DJ, Messer J, Fitzgerald J et al(2013). Perioperative outcomes and oncologic efficacy from a pilot prospective randomized clinical trial of open vesus robotic assisted radical cystectomy. J Urol. Vol 189,pp. 474-9.
8. Sebastiano Nazzani et al (2018). Comparision of perioperative outcmoes between open and robotic radical cystectomy: a population based analysis. Journal of endourology. Vol 32(8), pp.701-709.
9. Thái Minh Sâm và cộng sự (2013). Phẫu thuật cắt bàng quang và tạo hình bàng quang bằng hồi tràng tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y Dược Học, tr. 176-180.
10. Vũ Lê Chuyên (2012). Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng quang tận gốc và tạo hình bàng quang thay thế nối thẳng. Phẫu thuật cắt bàng quang. Nhà xuất bản y học. tr.233 – 250.