1. Tổng quan

Tiểu không kiểm soát (không tự chủ) là sự giải phóng nước tiểu không có kiểm soát. Đó không phải là một bệnh mà là một triệu chứng bất thường của đường tiết niệu.

Nước tiểu được tiết ra bởi thận và được chứa đựng trong bàng quang. Khi đi tiểu, nước tiểu sẽ theo niệu đạo dẫn từ bàng quang qua tuyến tiền liệt và dương vật ra bên ngoài cơ thể. Xung quanh niệu đạo ở đoạn tuyến tiền liệt có một vòng cơ gọi là cơ thắt vân niệu đạo giúp giữ nước tiểu trong giai đoạn chứa đựng của bàng quang.

Khi bàng quang đầy nước tiểu, các tín hiệu thần kinh báo cho cơ thắt giữ chặt và cơ bàng quang giãn. Các dây thần kinh và cơ hoạt động cùng nhau để ngăn nước tiểu chảy ra khỏi cơ thể. Khi đi tiểu, các tín hiệu thần kinh báo cho các cơ thắt giãn và cơ bàng quang co bóp giúp tống xuất nước tiểu ra khỏi bàng quang qua niệu đạo và ra khỏi cơ thể.

Tiểu không kiểm soát ở nam giới ngày càng trở nên phổ biến vì vậy việc quản lý bệnh đã trở thành một chủ đề được các bác sĩ tiết niệu ngày một quan tâm hơn. Giống như ở phụ nữ, sinh lý bệnh cơ bản có liên quan đến yếu tố gây hại cho hoạt động hoặc yếu cơ, hoặc kết hợp cả hai. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tắc nghẽn đường ra bàng quang liên quan, bệnh thần kinh, suy giảm nhận thức và cắt bỏ tuyến tiền liệt trước đó.

Dân số già tăng và số ca can thiệp phẫu thuật ung thư tuyến tiền liệt ngày càng tăng đồng nghĩa với việc tỷ lệ mắc tiểu không kiểm soát sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt (PPI) đang gia tăng.

Tỷ lệ mắc tiểu không kiểm soát sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt (PPI) đang gia tăng

Các loại tiểu không kiểm soát

• Tiểu không kiểm soát khi gắng sức: Xảy ra khi hắt hơi, ho, cười, hoặc các hoạt động gắng sức.
• Tiểu không kiểm soát do tiểu gấp: Cảm giác muốn đi tiểu mạnh đến mức bệnh nhân không thể đi vệ sinh kịp thời.
• Tiểu không kiểm soát do tràn đầy: Xảy ra khi bàng quang không tống xuất nước tiểu được, nước tiểu đầy trong bàng quang và tràn ra ngoài.
• Tiểu không kiểm soát thường trực: Xảy ra khi cơ vòng không còn hoạt động, hoặc có lỗ dò từ bàng quang ra ngoài. Bệnh nhân luôn bị rò rỉ nước tiểu.
• Tiểu không kiểm soát chức năng. Xảy ra khi bệnh nhân không thể vào nhà tắm kịp thời để đi tiểu. Điều này thường do có gì đó cản trở hoặc bệnh nhân không thể tự mình đến đó.

2. Nguyên nhân

Có những nhóm nguyên nhân:

- Tiểu không kiểm soát khi gắng sức sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc, cắt bàng quang tận gốc, xạ trị để điều trị ung thư tuyến tiền liệt...

- Tiểu không kiểm soát do tiểu gấp do các cơn co thắt bàng quang mạnh hơn kháng lực của cơ thắt. Các nguyên nhân thường gặp bao gồm:

• Nhiễm trùng đường tiết niệu
• Các vấn đề về ruột, chẳng hạn như táo bón
• Viêm tuyến tiền liệt
• Một số bệnh thần kinh ảnh hưởng đến tín hiệu thần kinh từ não, chẳng hạn như bệnh Parkinson hoặc đột quỵ
• Sỏi thận hoặc bàng quang
• Sự tắc nghẽn do ung thư tuyến tiền liệt hoặc tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (BPH)

- Tiểu không kiểm soát do tràn đầy: Do bướu tuyến tiền liệt làm tắc nghẽn niệu đạo, cơ bàng quang co bóp yếu hoặc không co bóp khi cần. Các nguyên nhân khác bao gồm.

• Hẹp niệu đạo
• Thuốc, như thuốc chống dị ứng
• Tình trạng thần kinh, chẳng hạn như bệnh đái tháo đường hoặc đa xơ cứng

Một số bệnh về thận cũng là nguyên nhân gây tiểu không kiểm soát

3. Chẩn đoán

Cần khai thác bệnh sử đầy đủ và chính xác, nêu chi tiết bản chất của tình trạng tiểu không kiểm soát (thời gian khởi phát, diễn tiến, nguyên nhân, số lượng tã sử dụng…). Khai thác đầy đủ tiền căn phẫu thuật, xạ trị, tiền căn bệnh tật và dùng thuốc. Điều quan trọng là phải đánh giá tác động của việc tiểu không kiểm soát đối với các hoạt động hàng ngày và mức độ ảnh hưởng. Các triệu chứng liên quan cần được khai thác thêm bao gồm: khó tiểu, tiểu máu, nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát và các rối loạn chức năng khác.

Khám lâm sàng đầy đủ, sờ nắn bụng xem có cầu bàng quang (không tự chủ tràn) và đánh giá tình trạng tâm thần và thần kinh, đặc biệt là các đoạn cột sống S2-4 bằng cách đo trương lực cơ thắt hậu môn, cảm giác quanh hậu môn và phản xạ hành hang. Nội soi bàng quang nên được thực hiện để đánh giá bất kỳ tổn thương hoặc suy yếu của cơ thắt và loại trừ  hẹp niệu đạo hoặc hẹp cổ bàng quang. Mặc dù sự chít hẹp đường tiểu có thể không phải là nguyên nhân gây ra tình trạng không tự chủ nhưng nó cần được điều trị trước khi tiến hành điều trị tiểu không kiểm soát. Bàng quang cần được kiểm tra để loại trừ sỏi bàng quang, khối u hoặc túi thừa, có thể làm trầm trọng thêm vấn đề.

Bảng 1: Đánh giá tiểu không kiểm soát ở theo khuyến cáo của Hội tiểu không kiểm soát quốc tế.

4. Điều trị

a. Điều trị không phẫu thuật

Điều trị không xâm lấn nên được lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân tiểu không kiểm soát sớm (tức là 6-12 tháng đầu) sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt. Liệu pháp sàn chậu (PFT) là phương pháp điều trị không xâm lấn được khuyên dùng rộng rãi nhất. Tuy nhiên, hiệu quả của các liệu pháp bảo tồn phụ thuộc vào động lực và sự tuân thủ của bệnh nhân.

Tập sàn chậu

Ở phụ nữ, có bằng chứng cho thấy liệu pháp sàn chậu (PFT) có hiệu quả đối với tiểu không kiểm soát khi gắng sức, tiểu gấp và tiểu không tự chủ hỗn hợp. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu là không rõ ràng về tác dụng có lợi của liệu pháp sàn chậu ở nam giới bị cắt bỏ tuyến tiền liệt sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt. Ba nghiên cứu cho thấy PFT làm giảm tần suất và số lượng tiểu không tự chủ và thời gian để đạt được trạng thái tiểu có kiểm soát sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt tận gốc. Ngược lại, ba nghiên cứu lưu ý rằng PFT không có tác dụng đối với các kết quả này.

Điều trị dùng thuốc

Duloxetine, một chất ức chế tái hấp thu serotonin-noradrenalin chọn lọc, là một thuốc được công nhận trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ, tuy nhiên chưa có bằng chứng khi sử dụng ở nam giới. Trong một nghiên cứu trên 20 người đàn ông bị tiểu không kiểm soát khi gắng sức (15 trường hợp cắt  tuyến tiền liệt, 5 trường hợp cắt bàng quang tạo hình bàng quang bằng ruột) sử dụng 40mg duloxetine hai lần mỗi ngày, trong thời gian trung bình là 9,4 tuần. Số lượng tã sử dụng trung bình mỗi ngày  giảm đáng kể (P <0,001) từ 8,0 xuống 4.2. Tuy nhiên, 6 bệnh nhân phàn nàn về tác dụng phụ nghiêm trọng, chủ yếu là mệt mỏi hoặc mất ngủ l và ngừng sử dụng duloxetine. Đây là một nghiên cứu chỉ có một nhóm nhỏ bệnh nhân được theo dõi chỉ trong một khoảng thời gian ngắn.

Thuốc đối kháng alpha adrenergic có thể cải thiện tắc nghẽn dòng chảy bàng quang và chỉ có hiệu quả đối với các mức độ không tự chủ nhẹ.

Kích thích điện

b. Phẫu thuật

Một tỷ lệ bệnh nhân không đáp ứng với các liệu pháp bảo tồn đã đề cập ở trên. Ở những bệnh nhân này nên xem xét phương pháp phẫu thuật.

Tiêm chất làm đầy thành niệu đạo

Các chất được tiêm để làm tăng thành niệu đạo và tăng kháng lực niệu đạo gồm Teflon, collagen, các hạt macropic và silicon.

Cơ thắt nhân tạo

Cơ thắt nhân tạo (AUS) được coi là phương pháp điều trị tiêu chuẩn vàng cho chứng tiểu không tự chủ sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt, mang đến cho bệnh nhân cơ hội chữa trị lớn nhất. AUS được phát triển bởi Scott, và được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1973. Thiết kế cơ bản của nó đã trải qua một số thay đổi và cải tiến để trở thành thiết bị hiện tại, AMS 800. Nó bao gồm một vòng bít được đặt xung quanh cổ bàng quang hoặc niệu đạo màng, một máy bơm, được đặt ở vị trí bề mặt trong bìu có thể dễ dàng khởi động, tắt thiết bị và một bể chứa được nối với nhau bằng ống chống xoắn.

Đặt dải treo niệu đạo

Ưu điểm của dải treo niệu đạo so với cơ thắt nhân tạo là về lý thuyết, nó cho phép vô hiệu hóa tự nhiên mà không cần thao tác và cho kết quả tức thời (cần phải tắt thiết bị AUS trong bốn đến sáu tuần sau khi cấy ghép).

Dải băng treo niệu đạo qua 2 lỗ bịt dành cho nam giới

Khoa Niệu nữ - Niệu chức năng