Nội soi tán sỏi thận qua da là phương pháp được ưu tiên lựa chọn hiện nay trên thế giới trong phẫu thuật điều trị sỏi thận với nhiều ưu điểm vượt trội so với mổ mở kinh điển. Bên cạnh những lợi ích, người bệnh cũng cần biết là phương pháp này vẫn có tỷ lệ nhỏ nguy cơ nhiễm khuẩn, chảy máu, tổn thương cơ quan lân cận, thậm chí tử vong...

Theo một thống kê y học, tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu ở Việt Nam từ 2-12%, trong đó sỏi thận chiếm đến 40%. Tỷ lệ mắc bệnh phụ thuộc vào các yếu tố như địa lý, khí hậu, chủng tộc, chế độ ăn uống và di truyền. Khí hậu nhiệt đới nóng ẩm góp phần làm tăng tỷ lệ sỏi niệu tại nước ta. Các khảo sát cho thấy Việt Nam nằm trong vùng có tỉ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu cao gọi là “Vùng sỏi thế giới”.

Với sỏi thận có kích thước nhỏ, người bệnh có thể được điều trị bằng cách cho uống nước nhiều và dùng thuốc tan sỏi hoặc tống xuất sỏi. Đối với sỏi thận có kích thước lớn, không thể điều trị bằng phương pháp nội khoa, các phương pháp như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi thận qua da, phẫu thuật nội soi hay mổ mở được lựa chọn.

Với sự phát triển của khoa học và công nghệ, vai trò của phương pháp mổ mở trong điều trị sỏi thận đang giảm dần. Hiện nay, các hướng dẫn mới nhất về điều trị sỏi thận từ các Hội Tiết niệu Hoa Kỳ, Hội Tiết niệu Châu Âu không còn đề cập đến vai trò của mổ mở nữa, thay vào đó là phương pháp tán sỏi thận qua da (PCNL-Percutaneous nephrolithotomy) với những ưu điểm như ít xâm lấn, an toàn và hiệu quả cao. Phương pháp này đang được áp dụng rộng khắp tại nhiều nơi trên thế giới và được thực hiện tại các bệnh viện chuyên điều trị sỏi thận tại nước ta.

Trong phẫu thuật tán sỏi thận qua da, bác sĩ tạo ra một đường hầm tiếp cận viên sỏi từ ngoài da tại vùng hông lưng. Đường hầm có kích thước khoảng 1 cm nên vết rạch da rất nhỏ, bác sĩ sẽ đưa thiết bị vào qua đường hầm này để tán vỡ vụn sỏi và lấy các mảnh nhỏ ra ngoài.

PGS.TS.BS Vũ Lê Chuyên_phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu cho người bệnh

Trong khi đó, nếu mổ mở, người bệnh sẽ phải chịu một đường mổ dài khoảng 15 cm ở vùng hông lưng. Vết mổ cắt đứt cơ vùng hông lưng, tổn thương thần kinh, xương sườn số 12 và mô xung quanh thận. Trong mổ mở,  các lớp cân, cơ dùng dao điện để cắt đốt, bể thận hoặc kèm chủ mô thận được xẻ ra để lấy sỏi.

Tổn thương sau mổ mở là khá lớn, đòi hỏi thời gian sau phẫu thuật kéo dài, lâu hồi phục và mức độ đau sau mổ nhiều. Trong một nghiên cứu tiền cứu được báo cáo năm 2009, tác giả Siavash ghi nhận thời gian nằm viện ở người được lấy sỏi thận qua da (3,39 ngày) so với nhóm mổ mở (5,08 ngày).

Ngoài ra, sau phẫu thuật, vùng quanh thận đã xâm lấn sẽ hình thành mô xơ dính. Do đó, nếu người bệnh có sỏi tái phát thì việc tiếp cận trong những lần sau khó khăn, tăng nguy cơ tổn thương như chảy máu, nhiễm trùng, phạm vào ruột, thoát vị vết mổ…

Lấy sỏi qua da thể hiện vai trò quan trọng trong điều trị cho các trường hợp sỏi thận tái phát. Kỹ thuật tạo đường hầm trực tiếp đến sỏi sẽ giúp giảm thiếu cảm giác đau do vết mổ ở các lần can thiệp sỏi tiếp theo. Điều này mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh.

Ưu điểm của lấy sỏi qua da so với mổ mở là người bệnh được điều trị ít xâm hại, bảo tồn chức năng thận, phục hồi nhanh sau mổ và thời gian nằm viện ngắn. Về mặt chỉ định, phương pháp này có thể áp dụng cho cả các trường hợp sỏi lớn hoặc thất bại với điều trị nội khoa hoặc tán sỏi ngoài cơ thể.

Tuy có nhiều ưu điểm vượt trội so với mổ mở, lấy sỏi qua da vẫn có một số biến chứng. Hướng dẫn điều trị sỏi niệu của Hội Tiết niệu Châu Âu (2018) đề cập một nghiên cứu phân tích gộp 12.000 trường hợp lấy sỏi thận qua da ghi nhận tỉ lệ biến chứng gồm: sốt 10,8%; truyền máu 7%; biến chứng liên quan lồng ngực (tràn khí, tràn máu, tổn thương phổi) 1,5%; nhiễm trùng huyết  0,5%; tổn thương nội tạng (thủng ruột, gan, lách) 0,4%; thuyên tắc mạch 0,4%; rò nước tiểu 0,2% và tử vong từ 0,04% đến 0,8%.

Để đánh giá mức độ biến chứng sau lấy sỏi thận qua da, Hội Tiết niệu Châu Âu đã khuyến cáo dùng phân độ Clavien để đánh giá. Trong đó, Clavien 1 là quá trình hậu phẫu bình thường, Clavien 2 là cần truyền máu hoặc dinh dưỡng đường tĩnh mạch, Clavien 3 là có biến chứng cần can thiệp, Clavien 4 là những biến chứng đe dọa tính mạng, Clavien 5 là tử vong.

Trong phiên bản mới nhất (2020), sách Campbell-Walsh-Wein Urology, được xem là sách giáo khoa “gối đầu giường” của các bác sĩ chuyên ngành Tiết niệu trên toàn thế giới nêu rõ: “Ngay cả đối với bác sĩ tiết niệu có kinh nghiệm nhất, các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật lấy sỏi qua da, với các biến chứng lớn lên đến 7% và các biến chứng nhỏ có thể đến 25%”. Tuy nhiên, tất cả những biến chứng này đều có tỉ lệ thấp hơn mổ mở.

Chảy máu là một biến chứng đáng kể sau tán sỏi thận qua da, vì thận là một cơ quan chứa nhiều máu. Nguyên nhân do rò động mạch hoặc giả phình mạch, cần thuyên tắc động mạch xảy ra ở khoảng 1% trường hợp. Không hiếm các trường hợp chảy máu nặng phải truyền máu, thậm chí cắt thận hoặc tử vong.

Nhiễm khuẩn huyết cũng là một biến chứng cần lưu ý sau lấy sỏi thận qua da với tỷ lệ ghi nhận trong y văn từ 0,97%–4,7%. Nếu tình trạng đáp ứng kháng sinh kém, người bệnh có nguy cơ tử vong.

Tỷ lệ tử vong sau tán sỏi thận qua da từ 0,05% đến 0,8%, thường liên quan đến nhiễm khuẩn khó kiểm soát sau mổ. Thậm chí biến chứng nhiễm khuẩn huyết vẫn xuất hiện ở một số trường hợp có xét nghiệm nước tiểu sạch trước mổ. Lý do được giải thích là vì nước tiểu bị nhiễm khuẩn trên chỗ bế tắc và lượng vi khuẩn bám trên bề mặt sỏi bị phát tán ra ngoài lúc tán sỏi.

Biến chứng khác như tổn thương cơ quan lân cận (ruột, gan, lách, phổi..), thủng bể thận và niệu quản gây rò nước tiểu, nhiễm trùng... có thể xảy ra trong quá trình tạo đường hầm.

Tỷ lệ sạch sỏi của tán sỏi thận qua da được báo cáo lên đến 90%, tùy mức độ kinh nghiệm, đặc tính của sỏi và thiết bị được sử dụng trong quy trình. Các nguyên nhân chính dẫn đến thất bại trong quá trình tán sạch sỏi là không tiếp cận được các đài thận chứa các viên sỏi, hình ảnh phẫu trường khó quan sát rõ do máu che mờ, kỹ thuật và thành phần sỏi.

Tác giả Opondo và cộng sự năm 2012 thực hiện nghiên cứu thống kê trên 96 trung tâm Tiết niệu trên toàn thế giới, ghi nhận tỷ lệ sót sỏi và biến chứng thấp nhất ở các trung tâm có nhiều kinh nghiệm, thực hiện can thiệp hơn 120 trường hợp mỗi năm.

So sánh về tính an toàn và biến chứng của lấy sỏi thận qua da và mổ mở lấy sỏi thận, phân tích tổng hợp của Chen và cộng sự ghi nhận từ các báo cáo trên các nguồn nổi tiếng như Pubmed, Cochrane, Embase, CNKI... cập nhật cho thấy nếu tính về tỉ lệ sạch sỏi cuối cùng thì không có sự khác biệt giữa 2 kỹ thuật mổ này. Bù lại, lấy sỏi qua da có tỉ lệ biến chứng thấp hơn mổ mở, lượng máu mất ít hơn, ít phải truyền máu hơn.

PGS.TS.BS Vũ Lê Chuyên thăm khám cho bệnh nhân sau phẫu thuật

Tóm lại, tán sỏi thận qua da hiện được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sỏi thận lớn hoặc phức tạp với các ưu điểm như ít xâm hại, ít tai biến, bảo tồn chức năng thận, thời gian hồi phục hậu phẫu nhanh. Bên cạnh đó, cũng như các phương pháp ngoại khoa khác, tán sỏi thận qua da vẫn tồn tại một tỷ lệ nhỏ những biến chứng như chảy máu, nhiễm khuẩn huyết, tổn thương cơ quan lân cận, thậm chí tử vong. Trong đó, có những biến chứng nằm ngoài khả năng kiểm soát của bác sĩ mà người bệnh cần được tư vấn và hiểu rõ trước khi lựa chọn phương pháp tán sỏi thận qua da.

PGS.TS.BS. Vũ Lê Chuyên

Chủ tịch Hội Tiết niệu - Thận học Việt Nam